Beneficio de Medicare en julio permitirá medicamentos para bajar de peso por $50 al mes
En julio, los beneficiarios de Medicare podrán obtener una receta de GLP-1 para bajar de peso por $50 al mes. Es un cambio notable para Medicare, que desde hace tiempo ha estado prohibido de cubrir tratamientos para bajar de peso.
Los medicamentos, como Wegovy y Zepbound, son efectivos pero pueden ser costosos sin cobertura de seguro. Están disponibles en forma de inyección o píldora. Incluso con descuentos, los precios en efectivo actuales suelen variar entre $149 y $699 por mes.
Aproximadamente la mitad de los usuarios de GLP-1 dicen que estos medicamentos les resultaban difíciles de pagar, según una encuesta de KFF. Un cuarto dijo que eran «muy difíciles» de pagar.
Pero el nuevo beneficio de Medicare viene con advertencias, especialmente en torno a pautas clínicas y qué sucede cuando finaliza el programa a corto plazo.
¿Qué es este programa?
La iniciativa, anunciada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, o CMS, es un programa piloto a corto plazo conocido como el «Medicare GLP-1 Bridge». Se llevará a cabo del 1 de julio de 2026 al 31 de diciembre de 2027. Está destinado a «puentear» la brecha antes de un programa a más largo plazo que podría – o no podría – comenzar en 2028.
El programa piloto ofrecerá cobertura para los siguientes medicamentos GLP-1 aprobados para bajar de peso: las formulaciones en píldora e inyectable de Wegovy, la formulación de KwikPen de Zepbound y la píldora de Foundayo.
¿Quién puede participar?
Para acceder a estos medicamentos para bajar de peso, debe estar inscrito en un plan de Medicare Parte D, que cubre medicamentos recetados. Después de eso, la elegibilidad se basa principalmente en el peso corporal y el estado de salud. Las personas calificarán si tienen un índice de masa corporal de 27 o más y tienen una condición como enfermedad cardíaca o prediabetes, entre otras. Las personas con IMC de 35 o más califican automáticamente. Aproximadamente el 40% de los adultos estadounidenses son clínicamente obesos, con un IMC de 30 o más, según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.
¿Cómo funciona el programa (es un poco inusual)?
Este no es su beneficio de Medicare típico. Aunque se requiere la inscripción en la Parte D, el programa Bridge en sí funciona de manera diferente.
En lugar de pasar por su plan de Parte D regular, necesitará una autorización previa. Su médico enviará la receta a un sistema central administrado por el contratista de CMS Humana, utilizando un sistema ya existente para otro programa de medicamentos de Medicare. Los médicos no necesitan estar inscritos como proveedores de Medicare para recetar o enviar una solicitud de autorización previa bajo este programa. Una vez que obtengan la aprobación, los pacientes pagarán el copago fijo de $50 en la farmacia cuando retiren la receta.
¿Cuáles son los beneficios?
Los ahorros de costos podrían hacer que estos medicamentos sean accesibles para pacientes que simplemente no podían pagarlos antes. Incluso con descuentos, los precios pueden ser desalentadores sin cobertura de seguro. TrumpRx, un nuevo sitio web gubernamental, proporciona enlaces a descuentos directos al consumidor en medicamentos recetados para pacientes que no utilizan su seguro de salud.
En ese sitio, las inyecciones de Wegovy oscilan en precio desde $199 para una dosis más baja durante los dos primeros meses hasta $399 para una dosis más alta. La formulación KwikPen de Zepbound cuesta hasta $699 por mes. En las dosis más altas, la píldora diaria de Wegovy cuesta hasta $299 mientras que Foundayo tiene un costo máximo de $349.
La mayoría de las personas que usan estos medicamentos necesitarán una dosis más alta para mantener la pérdida de peso. El programa Bridge es único en que ofrece un copago predecible de $50 que no se incrementa a medida que aumentan las dosis.
¿Cuáles son los inconvenientes?
Como muchos programas piloto, hay compensaciones. El copago de $50 no se aplicará al deducible de la Parte D, ni se computará en el tope anual de $2,100 en costos de medicamentos recetados. El programa piloto también finalizará en diciembre de 2027. La mayoría de los estudios han mostrado que muchas personas que dejan de usar los medicamentos GLP-1 recuperan el peso que perdieron mientras los tomaban.
Aún puede no resultar asequible para personas con bajos ingresos
Si recibe el subsidio de bajos ingresos, también conocido como el programa de Ayuda Extra de Medicare, no puede utilizar esa asistencia para los medicamentos cubiertos por el programa Bridge de GLP-1. Para los beneficiarios acostumbrados a pagar un copago de $5 o $10 por sus medicamentos, un copago de $50 aún podría ser una gran barrera financiera.
«Cincuenta dólares al mes suena como un gran trato en comparación con pagar los precios con descuento a través de TrumpRx y estas otras opciones directas al consumidor, pero es mucho dinero para alguien que vive con un cheque de Seguro Social de $750 al mes», dijo Juliette Cubanski, directora adjunta del Programa de Política de Medicare en KFF, una organización sin fines de lucro de información de salud que incluye KFF Health News.
El copago de $50 solo es para bajar de peso
Si ya está tomando uno de estos medicamentos por una condición calificada como diabetes tipo 2, reducción de riesgos de enfermedades cardiovasculares o apnea del sueño, continuará recibiéndolo a través de su plan de Parte D regular. Eso significa que pagará el precio de su plan, que puede ser más alto que el copago de $50 del programa Bridge, lo que significa que el mismo medicamento podría costar cantidades diferentes dependiendo de la razón por la que se receta.
Si ya está en un GLP-1 para bajar de peso, puede calificar para el programa Bridge. Su médico deberá certificar que cumplió con los criterios clínicos cuando comenzó a tomar el medicamento. Por ejemplo, si comenzó un GLP-1 en septiembre de 2024 con un IMC de 37, pero en julio de 2026 ha perdido peso y ahora tiene un IMC de 34, el médico deberá certificar en la solicitud de autorización previa que cumplió con los criterios de IMC de 35 o más cuando comenzó la terapia con GLP-1.
¿Qué sucede después de 2027?
La administración Trump había propuesto un enfoque en dos etapas para expandir la cobertura de GLP-1 para la obesidad en Medicare. El programa Bridge estaba inicialmente planeado para durar seis meses – después de eso, la idea era lanzar un programa a más largo plazo que trasladara el costo de los medicamentos del gobierno a las aseguradoras. Un estudio reciente encontró que el programa a largo plazo habría costado a las compañías de seguros miles de millones de dólares en el primer año. No hubo suficientes aseguradoras que se unieran al plan voluntario antes de la fecha límite de abril, por lo que CMS en cambio anunció que extendería el programa Bridge a 18 meses, con una nueva fecha de finalización en diciembre de 2027.
La medida proporcionará a las compañías de seguros más datos sobre cuántas personas con Medicare reciben medicamentos GLP-1 para bajar de peso durante el programa Bridge y más tiempo para negociar con la administración Trump.
Pero extender el programa Bridge será «realmente costoso» para Medicare, dijo Cubanski, porque el programa subsidiza en gran medida el costo de los medicamentos.
«No hay una idea clara en este momento del costo del modelo Bridge, pero es probable que sea miles de millones de dólares al año en gastos adicionales para Medicare», dijo Cubanski.
El costo para Medicare dependerá en gran medida de cuántas personas utilicen el programa Bridge. CMS no ha proporcionado proyecciones públicamente, pero un análisis previo de KFF estimó que en 2020 cerca de 14 millones de beneficiarios de Medicare tenían sobrepeso u obesidad.
«Esto simplemente costará dinero adicional, y no sabemos cuánto, porque no lo han revelado», dijo Cubanski.
¿Está en Medicare y está interesado en obtener un GLP-1 para bajar de peso? ¿Es manejable un copago de $50? Haga clic aquí para contactar al equipo de informes de KFF Health News.
KFF Health News es una redacción nacional que produce periodismo en profundidad sobre temas de salud y es uno de los programas operativos centrales en KFF.
